Зразок заяви про опломбування

Начальнику КП «ВВУВКГ» ДОР»

Шуліка  В.С.                              
 

П.І.Б.  _________________________

Адреса_________________________

_______________________________

№ телефону ____________________

Особовий рахунок ______________

Показники лічильника ___________

З А Я ВА

Прошу Вас, опломбувати лічильник  холодної води в зв»язку з

____________________________________________________________________.

____________________________________________________________________

(вказати причину: встановлення нового, повірка, пере ржавіння дротику, тощо)

.

_______________           ________________           ______________

(дата)                               (підпис)                             (ПІБ)